Diz ve kalça eklemlerimizdeki kıkırdaklar, yükün ekleme dengeli dağılımını sağlayan, tabiri caizse araçlardaki amortisör görevi gören önemli yapılardır. Kıkırdakların hasar görmesi ise halk arasında “kireçlenme” olarak bilinen osteoartrite neden olur. Tam hasara uğramış kıkırdağın normal şartlarda tekrar yenilenmesi mümkün görünmemektedir.
Günümüzde kıkırdak hasar veya yaralanmasının tedavisi, mikrokırık, mozaikplasti ve kıkırdak nakli gibi farklı tekniklerle yapılabilmektedir. Yaşlılarda kıkırdak tedavisi neredeyse imkânsızdır. Fakat gençlerde kıkırdakların iyileşme ihtimali devam etmektedir. Özellikle kıkırdak nakli gibi yeni yaygınlaşan uygulamalar yüksek başarı oranı ile fark yaratmaktadır.

Kıkırdak Yaralanması Semptomları?
Herhangi bir travma sonrası kıkırdak yaralanmasında ilgili bölgede ağrı, ve kopma hissi oluşur. Ekleme saplanan ani ağrı hissi bir süre daha aynı şiddette devam edebilir. Kronik olgularda ise eklemde genellikle aktivite sonrası ağrı meydana gelir. Eğer hasar büyürse aktivite ağrısı istirahatte dahi olabilen ağrıya dönüşür.
Çok büyük olmayan kıkrdak yaralanmaları düz grafilerle anlaşılmaz, iyi kalitede çekilmiş bir MR kıkırdak lezyonun bölgesini, büyüklüğünü, derinliğini ve varsa ilave yaralanmaları gösterir.
Kıkırdak tedavisinde hasarın nasıl oluştuğu belirleyici bir unsurdur. Kaza nedeniyle oluşan ağır darbe ve travmalarda bölgedeki diğer dokuların hasar görmüş olması durumunda tedavi daha da zorlaşabilir. Çok küçük kıkırdak hasarları eğer herhangi bir şikâyete yol açmıyorsa sadece takip edilerek iyileşmeye bırakılabilir. Fakat büyük hasarlarda cerrahi işlem şarttır. Eğer hasta çok gençse hyaluronik asit ile dokuları doldurma ya da fizik tedavi gibi teknikler yeterli olabilir. Erişkinlerde ise kıkırdak dokularının yenilenmesi çok zordur bu nedenle muhakkak cerrahi işleme ihtiyaç duyulur.

CERRAHİ METODLAR
50 yaşın altındaki hastalarda sınırlı eklem kıkırdak yaralanmalarının tedavisinde çeşitli cerrahi teknikler uygulanır. Bu cerrahi yöntemleri seçerken; kıkırdak hasarının boyutu (2.5 cm2 den küçük veya geniş), derinliği (alttaki kemiğin etkilenip etkilenmediği), süresi (taze veya uzun süredir varolan) gibi özellikler dikkate alınır. Bunun yanında hasta yaşı (ergenlik çağı, 45 yaşın altında veya üstünde), aktivite seviyesi (düşük fonksiyon beklentisi veya spora yeniden dönme gibi yüksek fonksiyon beklentisi) ve hastanın kilo-boy oranı gibi özellikler değerlendirilir. Menisküs yırtığı, ön çapraz bağ kopması, diz ekleminin dizilim bozukluğu gibi eşlik eden sorunlar varsa kıkırdak onarım işlemi uygulanmasından önce veya aynı anda düzeltilmelidir.

Mikrokırık nedir?
Sıklıkla artroskopik olarak yani bir kamera yardımı ile küçük deliklerden eklem görüntülenirken yapılır. Hasarlı kıkırdak alanı temizlendikten sonra alttaki kemiğe 1.5-2 mm çaplı delikler açılarak kemik iliğine ulaşılır. Tedavinin amacı kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı kıkırdak bölgesine gelip, eklem ortamında kıkırdak benzeri bir tamir dokusuna dönüşmesini sağlamaktır. Yaralanma bölgesinde oluşan kan pıhtısının içindeki kök hücreler ve büyüme faktörlerin ortalama 6 hafta içinde kıkırdak benzeri bir yapı oluşturması amaçlanır. Mikrokırık sonra oluşan onarım dokusu eklem kıkırdağına benzer olmakla birlikte aynı mimari yapı ve yük taşıma özelliklerine sahip değildir ve fibröz kıkırdak olarak tanımlanır. Bu yapı, normal eklem kıkırdağı olan hyalin kıkırdağa göre daha az dayanıklıdır. Hasarlı bölgenin büyüklüğüne bağlı olarak ameliyat sonrası 4-6 hafta yük vermeyi kısıtlayan ve sürekli eklem hareketini özendiren bir fizyoterapi protokolü gereklidir.
Özellikli aletler gerektirmemesi, içeriye bir implantın konmaması ve artroskopik olarak uygulanabilmesi nedenleriyle küçük (<2.5 cm2) kıkırdak yaralanmalarında mikrokırık ilk basamak tedavi seçeneği olarak uygulanabilir.

SCAFFOLD (ÇATI) UYGULAMASI
Mikrokırık ile elde edilen onarım dokusunun kalitesini artrımak amacıyla son yıllarda scaffold ile güçlendirilmiş mikrokırık teknikleri gündeme gelmiştir. Bu işlemde mikro kırık uygulaması yapılan bölgenin üzeri eriyebilen bir zar veya jel kıvamında bir implant ile örtülür. Scaffold implantları mikrokırık işleminden sonra oluşan pıhtıyı koruyarak kemik iliğinden gelen kök hücreler için daha iyi bir ortam sağlarlar, hücreleri hasar bölgesinde tutarlar ve doku farklılaşması için destek görevi görürler. Bu yapıların çoğu hücre içermezler ancak uygulama sırasında kemik iliği konsantresi veya PRP uygulanarak daha yüksek bir tedavi etkinliği sağlanabilir. Fakat günümüzde hücreli scaffold lar da kullanılmaya başlanmıştır.
Mikrokırık yöntemi scaffoldlar ile birlikte kombine edildiğinde 2.5 cm2 den geniş kıkırdak lezyonları için de uygulanabilmektedir. Tek aşamalı cerrahi ile yerleştirilebilmeleri, pahalı hücre üretimi teknolojileri gerektirmemeleri yöntemin avantajlarıdır. Artroskopik olarak yada açık cerrahi ile uygulanırlar. Scaffoldlar zaman içinde vücut içerisinde eriyerek yerlerini onarım dokusuna bırakırlar. Günümüzde en fazla diz ve ayak bileği eklemindeki kıkırdak yaralanmalarında güçlendirilmiş mikro-kırık teknikleri uygulanmaktadır. Genellikle oluşan kıkırdak yine çoğunlukla fibröz kıkırdak karakterinde olur.

MOZAİKPLASTİ NEDİR?
Yük taşımayan sağlam bölgeden alınan kıkırdak+kemik yamanın hasarlı bölgeye nakli şeklinde tanımlanabilir. Tek seansta açık veya artroskopik olarak uygulanabilir. Teknikte genel olarak 4-10 mm çapında, silindir şeklindeki kıkırdak ve kemik çubukları alınır. Bu doku daha sonra aynı eklemde veya hasar olan başka bir eklemdeki (ör. ayak bileği, omuz kalça gibi) hasarlı bölgedeki kemiğe açılan silindir şeklindeki tünellere yerleştirilir. Sıklıkla diz ekleminde uygulanmakla birlikte dirsek, ayak bileği, kalça ile ilgili uygulamalar da bildirilmiştir. Çok geniş kıkırdak yaralanmalarında diğer dizden de doku alınarak kullanılabilir zira tek bir eklemden alınabilecek doku miktarı sınırlıdır. Mozaikplasti günümüzde genç ve aktif bireylerdeki kıkırdak hasarının tamiri için en önemli seçeneklerden biri olarak kabul edilmektedir. Özellikle kıkırdak ve altındaki kemik dokunun da etkilendiği kombine yaralanmalarda bu yöntem ile iyi sonuçlar alınmaktadır. Ameliyat sonrası dönem oldukça rahattır, hemen tam eklem hareketlerine başlanır, dizlik veya alçıya gerek yoktur, bazı durumlarda 6 hafta kadar koltuk değneği kullanımı gerekli olabilir. Metodun en önemli avantajı, hastanın kendi dokusunun kullanılması, tam orijinal hyalin kıkırdağın transfer edilmesidir. Dezavantajları olarak da doku alınabilecek alanın sınırlı olması, teknik olarak dikkat ve titizlik gerektirmesi sayılabilir. Genellikle 4cm alana kadar defektlerde rahatlıkla uygulanabilir. Fakat dizdeki trochlea gibi konkav lanlarda başarısı düşüktür.

MACI
Genellikle 2 cm2’den daha geniş hasarlarda kullanılır. Bu yöntem iki aşamalıdır. İlk aşamada hastadan küçük bir kıkırdak parçası alınarak bu işlem için oluşturulmuş özel laboratuvarlara gönderilir. Hastanın kendi kıkırdak hücreleri özel koşularda çoğaltılır. Çoğaltılan kıkırdak hücreleri bir taşıyıcı implanta emdirilir ve ameliyat günü gönderilir. İmplantın hazır hale gelme süresi 3-6 haftadır. Laboratuardan gelen implant ile hasarlı bölge kaplanır. Bu yöntem ile hyalen benzeri kıkırdak oluşur. En önemli dezavantajı pahalı olmasıdır. İyileşme diğer açık ameliyatlar ile benzerdir.

OSTEOKONDRAL ALLOGRAFT
Dizdeki hasarlı alan diğer yöntemler ile kaplanamayacak kadar büyük ve kemik dokudaki hasar fazlaysa bu yöntem kullanılır. Genellikle birkaç kez ameliyat edilmelerine rağmen başarılı olunamayan hastalarda gereklidir. Kadavradan alınan diz eklemei özel koşullarda, kıkırdak hücrelerinin canlılığı korunarak 28 güne kadar saklanabilir. Bu süre içerisinde hasarlı alanı doldurmak üzere nakil işlemi yapılabilir. Canlı hücre nakli ve istediğimiz büyüklükte hasarın onarılabilmesi çok büyük avantajdır. Diğer yöntemlere göre daha pahalıdır.